为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。 一、医院管理 （一）依法执业。
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 5．按照规定申请医疗机构校验。 6．按照规定发布医疗广告。 （二）组织机构和管理。
1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
（三）人力资源管理。
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。 3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。 （四）应急管理。
1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 2．承担突发事件紧急医疗救援任务。 3．及时、妥善处理医院突发事件。 （五）信息系统。
1．医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床工作需要。 2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。
3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。 （六）财务与价格管理。
1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。
2．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 3．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。 4．无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
5．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。
6．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
7．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。 8．费用结算方式便捷。 （七）后勤保障管理。
1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
2．水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
3．为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。
5．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 （八）医疗仪器设备管理。
1．有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。
2．建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。
3．按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
4．有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。 （九）院务公开管理。
1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。 2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 3．院务公开内容符合规定。
4．院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织。
1．建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2．医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。
3．建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。
（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。
1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。
5．完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。 6．建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 （三）医疗技术管理。
1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。
2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
3．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。 1．非手术科室医疗质量管理与持续改进
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。
（4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 （6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。 （7）开展重点病种质量监控管理。 2．手术科室医疗质量管理与持续改进
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
（6）落实三级医师负责制，加强护理管理。
（7）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 3．门诊工作医疗质量管理与持续改进
（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 （4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
4．急诊医疗质量管理与持续改进
（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。
（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 （7）医患沟通充分。
5．重症监护病房医疗质量管理与持续改进
（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 （4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。 （5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
6．感染性疾病科管理
（1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。 （2）严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
7．临床检验质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。
（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 8．病理质量管理与持续改进
（1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
（2）建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
（3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 （5）环境保护及人员防护符合规定。
（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 9．医学影像质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 （2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 （4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 （6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 10．药事质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
（3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 （6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
（7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
（9）患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 11．输血质量管理与持续改进
（1）落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
（2）设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
（3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 （4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 12．医院感染管理与持续改进
（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 （11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 13．病案质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（2）医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。
（4）建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。
（5）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。 14．介入诊疗质量管理与持续改进
（1）严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。
（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
（3）严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
（4）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。
（5）建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
（6）环境保护与个人防护达到标准。 15．血液净化质量管理与持续改进
（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 （2）有质量管理制度落实措施保障安全。
（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 （4）血液透析机与水处理设备符合要求。
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
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