科别： 患者姓名： 病历号： 责任医师： 项目书写项目 分值 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范 主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规住院病历 10 范要求 首次病程记录 10 病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求 1.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范 2.病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果、辅助检查结果及临 床意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等） 3.危重患者未在规定时间记录病程记录或上级医师查房记录 4.输血或输血制品当天应有输血病程记录（内容包括输血指征、种类及数量、有无 输血反应等） 5.有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后即刻完成，内容记录规范（操 作过程、有无不良反应及术后注意事项等） 6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况，无家属签字 1.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明） 2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致 死亡抢救记录 10 3.抢救记录内容完整、规范（病情变化情况，抢救时间及措施，重要化验及检查结 果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等） 1.死亡24小时内完成 死亡记录 20 20 2-5/项 5/次 5-10/项 2-5/项 5/次 5/次 5/次 2-5/次 2-5/项 5-20/次 2-5/项 1/项 检查要求 扣分情况说明 扣分分值 质控人员签名 上级医师查房记录及日常病10 程记录 2.记录内容完整规范（内容除同出院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救经过、 死亡原因、死亡事件具体到分等） 1.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成） 2-5/项 死亡病例讨论20 记录 20 2-5/项 单项否决 10 2.记录内容完整规范（记录具体讨论意见及主持人小结意见等） 1.手术、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书 知情同意书 20 2.使用自费项目应有患者签名的知情同意书 3.非患者签名的应签署授权委托书 10 4.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间； 手术同意书应有术者签名 5.拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待、签字 6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的记录 7.危重病人应有病危通知单 8.所有死亡病例应签署尸检知情同意书 1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果 2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录 辅助检查 10 3.辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记 4.住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致） 5.辅助检查申请单填写内容规范，无空项 1.严禁涂改、伪造病历记录 2.病历内容应客观准确不得互相矛盾 书写基本规范 10 3.病历中严重拷贝错误 4.在医疗文书中严禁模仿他人签名 2-5/项 10 10 5 20 5 单项否决 2/项 5 2/项 单项否决 5/处 单项否决 10
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