第一天 开幕式：检查小组长主持并介绍检查人员，医院领导介绍医院参加人员；回顾检查日程08:00– 08:30 安排，检查人员解释检查活动情况，解答问题。 参加人员：院领导、职能科室负责人 地点：三楼会议室
08:30–09:15 医院组织结构及服务总体介绍：医院准备约20分钟对医院所提供服务做简要介绍，并描述组织结构和宗旨，检查人员可能需10分钟提问 医院总体介绍（20分钟） 参加人员同上 地点同上 医院制度文档检查（检查前两天收集全部文档，集中放置小会议室，医院参加人员必须熟悉文档资料内容） 在文档检查前，医院准备好所有医生和其他在职员工的名单（医师名单由医务科提供、护理人员名单由护理部提供，总体名单由政治科提供），包括聘用日期、所在科室和职位，医师处方与病历签名或印章样式 参加人员：（以下部门科长）医务处、护理部、质管科、科研科、药学部、院感科、麻醉科、检验科、放射科、病理科、后勤保障部、信息科 地点：三楼会议室 领导访谈：为了评价医院高层领导间的交流情况和高层领导如何对待绩效问题，院长可以就某一组织绩效管理改进项目，准备20分钟左右的陈述，仅要求医院高层领导、医院评审工作小组成员参加 09:15–10:45 10:45-12:00 12:00–13:00 13:00-15:00 检查员午餐 用餐地点：医院食堂？ 领导访谈：医院向检查员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，院长可以就某一医疗质量和患者安全管理项目，准备20分钟左右的陈述，准备幻灯 医师 护理 临床追踪检查（手术系列自查组、非手术系列临床追踪检查（护理自查组自查组、门、急诊重症人员陪同） 医学自查组人员陪同） 当日检查总结汇报 地点：三楼会议室 管理 设施、设备、环境（设施设备自查组、财务、医德医风自查组人员陪同） 15:00-17:00 17:00-17:30 第二天 时间 医师 临床追踪检查（手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 护理 临床追踪检查（护理自查组人员陪同） 管理 病理管理追踪检查（医技自查组人员及陪同） 08:00– 09:00 09:00–10:30 临床追踪检查（手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 临床追踪检查（手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 检查员午餐 临床追踪检查 （手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 医生资质和教育访谈 由医务处、人力资源部负责 地点：三楼小会议室 临床追踪检查（护理自查组人员陪同） 影像管理追踪检查（医技自查组人员及陪同） 检验管理追踪检查（医技自查组人员及陪同） 10:30-12:30 临床追踪检查（护理自查组人员陪同） 12:30– 13:30 13:30–15:00 临床追踪检查（护理自查组人员陪同） 员工管理追踪检查（人力资源部陪同） 15:00-17:00 护士资质和教育追踪 其他员工资质和教育追踪 护理部、人力资源部负责 人力资源部主任、科教科陪同 地点：三楼小会议室 地点：三楼小会议室 17:00-17:30 当日检查总结汇报 地点：三楼会议室 第三天 时间 医师 医院感染访谈追踪（院感李运萍科长、手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 临床用药临床追踪（手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员） 检查员午餐 临床追踪检查 （手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 临床追踪检查 （手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 护理 医院感染访谈追踪（院感潘丽杰科长、护理自查组人员陪同） 临床用药临床追踪（护理自查组人员陪同） 管理 药房管理追踪检查（药事自查组及管理自查组陪同） 药房管理追踪检查（药事自查组及管理自查组陪同） 08:30– 10:30 10:30–12:30 12:30– 13:30 13:30–15:00 临床追踪检查（护理自查组人员陪同） 临床追踪检查（护理自查组人员陪同） 病案管理追踪检查（管理自查组人员及病案科主任陪同） 信息管理追踪检查（管理自查组人员及信息科主任陪同） 15:00-17:00 17:00-17:30 当日检查总结汇报 地点：三楼会议室 第四天 病历检查：抽查12份要检查的出院病历、4份死亡病历。在检查时要求病历中所涉及的住院医师及上级医师，根据08:00–10:30 病历检查表的要求现场先行自查后，再与评审员共查。（病案管理科、医务科负责；手术系列自查组、非手术系列自康复中医管理 查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 管理文档检查 10:30-12:30 12:30-13:30 检查员午餐 医师 临床追踪检查 （手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 护理 临床追踪检查（护理自查组人员陪同） 管理 13:30-17:00 其他管理追踪检查 17:00–17:30 当日检查总结汇报 地点：三楼会议室 第五天 管理人员访谈：医疗、护理、质控、行政部门可就某一质量安全项目改进的过程与绩效准08:00-09:00 备15分钟左右的陈述（以上各职能部门准备） 医师 临床追踪检查 （手术系列自查组、非手术系列自查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 护理 临床追踪检查（护理组人员陪同） 管理 其他管理追踪检查（管理组人员陪同） 09:00-11:00 11:00–12:00 12:00-13:00 13:00-15:00 病人服务访谈：由哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院 检查员午餐 检查者汇总检查结果和准备报告 离院前汇报：参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受限制 15:00–16:00 地点：会议室
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