放射诊疗许可申请书

申请编号 (地区简称)(年度)第 号

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章) 申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人

的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打

√ 。

五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电

压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称 地 址 联系人 机构总人数 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 负责人 邮编 电话 传真 放射工作人员数 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 提交资料 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 装置 名称 射线装置 核素 名称 非密封型放射 性同位素 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 用途 甲级 □( ) 活度 (Bq) 物理 状态 最大年操 乙级 □( ) 活度测 量日期 最大日操 操作 场所 丙级 □( ) 作量(Bq) 作量(Bq) 工作场所 级别(个数) 核素 密封型 放射性 同位素 名称 编装置 名称 含密封源装置 号 生产 厂家 放 射 源 核素活度活度名称 (Bq) 测量所在 场所 所在 场所 型号 生产 厂家 日期 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 审核机关意见 审查意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 卫生行政部门 发放许可证 日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号