放射诊疗许可证校验申请表

江苏省卫生计生行政许可

申请表

申请项目 申请单位 申请日期

江苏省卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可校验。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。

六、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

十、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。

放射诊疗许可校验申请

医疗卫生机构名称（盖章） 地 址 联 系 人 机构总人数 正东路20号 镇江市第四人民医院 负责人 邮 编 212001 84495686 许文林 孙炳吉 1000 电话 84495686 放射工作人员数 传 真 27 校 验 许 可 项 目 提交资料 放射治疗□（请在所提供资料前的□内打√） □ 立体定向（X刀、γ刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴-60机治疗 □ 后装机治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其他放射治疗项目 核医学□ □ PET影像诊断 □ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 骨密度测量 □ 籽粒插植治疗 □ 放射性药物治疗 □ 其他核医学诊疗项目 介入放射学□ √ DSA介入放射诊断 □ 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断□ √ X射线CT影像诊断 √ CR、DR影像诊断 √ 牙科X射线影像诊断 √ 乳腺X射线影像诊断 √ 普通X射线机影像诊断 √ 其他X射线影像诊断 □ 《放射诊疗许可证》的正、副本 □ 《医疗机构执业许可证》复印件 □ 本校验周期内，卫生计生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 □ 放射诊疗工作人员一览表 □ 本校验周期本单位放射工作开展情况报告 □ 放射防护与质控设备清单 - 1 -

装置名称 射线装置 核素名称 非密封 型号 用途 生产厂家 设备编号 最大日操作量(Bq) 主要 参数 所在 场所 物理 状态 最大年操作量（Bq） 操作场所 型放射性同位素 工作场所 级别（个数） 核素名 乙级 □ （ 1 ） 丙级 □ （ ） 甲级 □ （ ） 活度测量 日 期 活度（Bq） 密封型放射性 同位素 称 装置 名称 生 产厂 家 所在场所 放射源 编号 含密封源 装置 型号 生产厂家 核素活度活度测 量日期 所在场所 名称 （Bq） - 2 -

放射诊疗工作人员一览表

单位名称（盖章）：

本专业序姓名 号 别 年月 历 性出生 学专业 职称 类别 训情况 1 2 3 4 工作 进修培日期 结果 培训时间 结果 剂量 体检 体检 防护知识 考核 个人 3

放射防护与质控设备清单

单位名称（盖章）：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 4