寄件人 课题负责人 样品名称 实验应用 寄件地址 收货地址 收货单位
本人承诺：
联系电话 科 室 样品来源 快递公司 寄件单号 所寄样品属于无毒、无腐蚀性、非易燃易爆、非放射性物品，且不携带可感染或疑似可感染人类的高致病性微生物。如有谎报、瞒报等不实信息，导致寄送过程中产生的任何问题，均由寄送人及其课题负责人承担相应法律责任。
课题负责人（签字）： 样品寄件人（签字）：
年 月 日
武汉大学中南医院医学科学研究中心
（盖章）
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