一、检查项目 1．常规检查项目
l. 1 血常规(包括血型、出凝血时间) 1．2 尿常规
1．3 大便常规+隐血试验
l，4 血清学检查：肝功八项、黄疸常规、肾功三项、脂糖三项、电解质三项、HbsAg和HIV(爱滋病)抗体
1．5 肿瘤标记物血液检查：CEA(癌胚抗原)、CAl9—9(糖抗原19—9) 1. 6 胸部正侧位X照片+钡灌肠(肠梗阻者不宜行钡灌肠) 1. 7 心电图检查
1．8 B超检查：包括肝、胆、胰、脾及腹主动脉旁淋巴结；直肠癌常规作直肠腔内B超检查；女性行盆腔B超。
1．9 纤维结肠镜检查+活检(外院已做肠镜，经本院病理会诊确诊者可不用再检查) 2．参考检查项目
2．1 CT检查：为了明确是否存在肺或肝转移，可行肺或肝CT检查；直肠癌为了明确是否侵犯周围组织器官，可行盆腔Cr检查。 2．2 肺功能检查 2．3 血气分析
2．4 ECT检查：了解是否骨转移
2．5 血AFP测定以鉴别肠癌肝转移与肝原发肿瘤 2．6 疑肠梗阻者行腹部X线平片 2．7 腹腔镜检查 二、大肠癌的分期 1、Dukes分类法
A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移 B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移 C期 已有区域淋巴结转移
D期 已有远处转移，或已侵犯周围组织，未能根治性切除 2、TNM分类法(UICC，1997) 1)分期规则
①分期仅适用于由组织学检查所确认的癌瘤 ②TNM估计的方法如下：
T：理学检查，影像，内窥镜及(或)手术探查。 N：理学检查，影像及(或)手术探查。 M：理学检查，影像及(或)手术探查。
2)解剖部位和亚部位①结肠：阑尾；盲肠；升结肠；肝曲；横结肠；脾曲；降结肠；乙状结肠。 ②直肠：直肠乙状结肠交界；直肠。 3)区域淋巴结
结肠、直肠周围的淋巴结及位于沿随回结肠、结肠右、结肠中、结肠左、肠系膜下和直肠上动脉的淋巴结均称为区域淋巴结。 4) TNM临床分期 T 原发肿瘤
TX 原发肿瘤无法估计。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜下层。 T2 肿瘤侵及固有肌层。
T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织(x通过浆膜途径而侵犯至结直 肠其它部位者也为T4。例如：乙状结肠詖盲肠癌所侵犯)。 N 区域淋巴结。
NX 区域淋巴结无法估计。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 l-3个区域淋巴结转移。
N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移。 M 远处转移
MX 远处转移无法估计。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。 5)期别分组 0期 Tls N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 T2 NO MO Ⅱ期 T3 NO MO Ⅲ期 任何TNl M0 任何TN2 MO
Ⅳ期 任何T任何N Ml TNM分期和Dukes分期比较 TNM Dukes 0期 A期 Ⅰ期 A期 Ⅱ期 B期 Ⅲ期 C期 Ⅳ期 D期
注：本院病历纪录应有两种分期内容，首页Dukes以分期表达。
三、诊断规范
1．要求：以符合ICD编码为原则，诊断应包括解剖部位、病理类型及分期。 2．大肠癌诊断步骤：
询问病史→体格检查→实验室检查→X线检查(包括钡灌肠、胸部X光片) → B超→纤维结肠镜。必要时辅以CT、腔内B超、核素等检查。 3．多原发大肠癌诊断标准 (1)每一瘤灶确诊为癌。
(2)每一瘤灶独立存在，癌灶间为正常组织。
(3)必须除外其中一个癌灶是另一个癌灶的转移瘤或首次切除不彻底的原发瘤。
四、大肠癌的治疗
强调以手术为主的综合治疗 1．大肠癌治疗原则
(1)Dukes’A期者可单纯作手术切除，一般不需化疗和放疗： (2)Dukes’B、C期者可施行以手术为主的综合治疗。 (3)Dukes’D力期者可行化疗、放疗为主的综合治疗。 2．治疗方案 2．l 手术治疗
到目前为止，大肠癌最有效的治疗手段是手术切除。 2．1．1 手术禁忌症
(1)全身情况不良，虽经术前治疗不能矫正者； (2)有严重心怖肝肾疾患，不能耐受手术；
(3)已有广泛远处转移：但如仪有孤立性肺、肝等转移，而原发灶又能切冻时，仍可 作姑息性切除术，术后2—3周施行肝叶、肺叶切除手术。 2.1.2 木前处理
主要包括：(1)纠正贫血；(2)纠正水电解至干街；(3)控制饮食；(4)肠道准备；手术前三天改半流质玫食，适当口服抗生素(例如灭滴灵0.4／次，每天三次；新菌灵，0．25／次，每天二次)术前一天改全流质饮食。下午4点口服结肠灌洗液，如患者有肠梗阻，或严重心、肾功能不全或年老体弱者，改用常规灌肠。手术当天禁食，术前30分钟静脉注射抗生素(如罗氏芬2.0)。（5）阴道准备：已婚的女性直肠癌患者同时作阴道准备，术前两天每日用稀碘伏(0.21％)冲洗阴道： 2.1.3 根治性手术
基本原则：(1)距离肿瘤至少5—10厘米(Dixon术除外)连同原发灶、肠系膜及周围淋巴结 一并切除；(2)防止癌细胞播散和局部种植：先在肿瘤的上、下端用纱条结扎肠管，再在根部结扎静脉、动脉，然后切除。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤。（3)在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能(特别是肛门功能)。
1)右半结肠切除术：适用于右半结肠癌瘤(包括阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲癌)。切除范围包括末端回肠约10—15厘米、盲肠、升结肠、横结肠右半部连同相应的大网膜、肠系膜和其中的淋巴结，以及右侧腹膜后脂肪淋巴组织。作回肠横结肠端端吻合。
2)横结肠切除术：适用横结肠中段肿瘤，切除范围应将大网膜、横结肠及其系膜全部切 除，再游离升结肠及降结肠，作结肠端端吻合。
3)左半结肠切除术：适于结肠脾曲及降结肠肿瘤，将横结肠中部左侧到乙状结肠中段连 同相关肠系膜、淋巴结及左腹膜后淋巴脂肪组织切除。横结肠与乙状结肠作对端吻合。 4)乙状结肠切除术：适于乙状结肠中、下段癌，作降结肠与直肠对端吻合。
5)全结肠或次全结肠切除术：适于结肠多发性癌瘤，结、直肠家族性多发性腺瘤病。此外尚有溃疡性结肠炎或广泛结肠憩室炎。切除范围包括末段回肠、全结肠及直肠、肛门，并行永久性回肠造瘘或作回肠与肛管吻合。
6)Miles手术：适于肛管癌、直肠下段癌(癌灶下缘距肛门缘6—7cm以下者)。切除范围包括乙状结肠下段、直肠及肛管、骨盆内的结肠系膜、淋巴管及淋巴结、直肠膀胱窝的腹膜、骨盆内大部分肌肉、坐骨直肠窝的脂肪及肛周皮肤的整块切除。
7) Dixon手术：过去只限于上段直肠癌，近年研究发现，直肠癌向下浸润极少超过3厘米，故要求下切缘距肿瘤下缘3厘米即可。近期直肠吻合器的广泛应用，使部分距肛缘6—7厘米的直肠癌切除后也能成功地吻台，扩大了前切除术的适应症，提高了保肛率。
8)低位结肠、直肠吻合(Bacon术)或结肠肛管吻合(Park术)：适用于低位直肠肿瘤，这两种术式由于切除了全部直肠和括约肌，影响排便反射，影响术后肛门功能。所以目前施行的多数为改良
式，即保留括约肌，使术后肛门功能逐步恢复。
9)后盆腔清扫术：适用于女性直肠下段、肛管癌侵犯阴道、子宫颈、子宫体的病例，切除范围包括暖会阴联合切除合并阴道后壁、部分侧壁、子宫和双侧附件一并切除。
10)盆腔脏器清除术(全盆腔清扫术)：适用于男性直肠下段、肛管癌侵犯膀胱后壁和前列 腺无法分离者，切除范围包括腹会阴联合切除合并全膀胱、前列腺及部分后尿道切除，需作人工肛，尿道改道手术。
11)直肠癌扩大根冶术：部分C期病人可采用扩大根治性淋巴清扫术，以求提高5年生存率，减少局部复发。清除范围上达腹主动脉前、肠系膜下动脉根部淋巴结、侧方清除髂血管周围淋巴结和盆壁淋巴结，向前方扩大作后盆或全盆清除。该术式发生尿潴留、阳痿等合并症较多，有人施行一侧清扫或保留植物神经的扩大切除(功能性扩大切除术)，上述合并症减少。
12)直肠癌根治性局部切除术：适用于Dukes A期，隆起型，直径小于3厘米，恶性度低的病例。手术可经肛门、经腹或经骶部局部全层切除。选用该术式应严格掌握适应症。如术后病理检查发现有脉管侵犯、为低分化或粘液性癌、广泛浸润粘膜下者，应再行扩大切除，并辅助其它治疗。 2．1．4 姑息性手术
虽不能根治亦应争取切除病灶，以利于化疗等其他治疗和改善症状。 2．1．5 减状手术
短路手术、结肠造瘘术等可以解除肠梗阻，结扎髂内动脉可以减少直肠癌出血。 2．1．6 术后处理
1)有胃肠减压者，应持续进行负压吸引到有肛门排气为止。
2)饮食：如有结肠吻合口，术后应禁食5日。如有肛门排气，可于术后第5天开始予流质饮食，如无腹胀3日后可改为半流质饮食，术后14日可改为普通饮食，但以少渣为宜：无吻合口者，肛门或人工肛排气给予流质饮食，l—2日后改半流饮食，术后7-10日改为普食。 3)合理应用抗生素防治感染。
4)低位前切除术(Dixon术)腹膜外负压引流管和腹会阴联合切除术(Miles术)会阴部负压引流管一般应留至每日引流量少于15毫升时拔除。
5)直肠癌切除术后，留置导尿管一般约需1周左右。自术后第三天开始，钳闭尿管，白天每4小时开放导尿管排空膀胱一次(如钳闭时间尚不足4小时但已有尿意，则亦应开放尿管)，夜间睡眠时则持续开放。钳闭尿管4小时内有尿意，排出尿量超过200毫升时，可拔除导尿管。 6)积极防治各种手术并发症。 2．2 化学治疗
多用于手术中、术后辅助治疗，也常用于不能手术的晚期病人。 2．2．1 术中化疗 2．2．1．1 肠腔化疗
可以提高Dukes’C期大肠癌根治术的疗效。具体步骤是：剖腹探查术中决定可作根治性 切除术，在结肠癌远、近端约距离癌缘8—10厘米用布带环扎肠管；如为直肠癌，应先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段肠管。然后用5—氟尿嘧啶(5—FU)30mg/kg体重，注入癌瘤所在大肠腔内，30分钟后才结扎切断供应癌瘤肠管的动静脉。随后按常规手术步骤完成手术。 2．2．1．2 门静脉灌注化疗
术中经大网膜静脉注入5—FU 250-500mg或者经胃网膜右静脉插管，引出腹壁外，术后 持续灌注5—FU，每天1000mg，连续7天。 2．2．1．3 腹腔化疔
关腹前用氮芥溶液浸泡腹、盆腔10分钟(氮芥10mg+NS 500ml)，吸净后再放置5-FU 500-1000mg(加水500-600ml)于腹腔，不再吸出，常规关腹。 2．2．2 术后辅助化疗
常用方案：
根据临床病理分期情况选用下列术后辅助化疗方案。
1．5-FU 450mg/㎡，静脉滴注，术后3周开始，连续五天后改为每周一次，共48次。 左旋咪唑(Lev)50mg，每天三次，连续三天，停11天后重复。共用一年。 2．CF20～200mg/㎡，静脉滴注，连续五天，每天一次。
5-FU 425mg/㎡，静脉推注(后用)，每天一次，连续五天为一疗程。 每个月重复，共六个疗程。
3．口服优福定0．648(4片)，每日三次，连服三周，每月一个疗程，可酌情同时给予CF片 30mg，每日三次。加用CF片时，UFT剂量减至2—3片／次，3次／天。 2．2．3 姑息性化疗
(1)常用方案：CF200mg／㎡，静脉2小时滴注，每天一次，连续五天。
5-FU450 mg／㎡，于CF用至一半时静脉推注，每天一次，连续五天。每个月为一疗程。 (2)若已有腹腔播散伴有腹水时，可行腹腔化疔，选用顺铂、丝裂霉素或5-FU。 (3)如患者一般情况较差，不能耐受静脉化疗，可选用口服优福定(UFr)0．648(4 片)，每天三次；或n．m72m吨，每日三次，连服三周，每月一个疗程，用1-2 个疗程后再评价是否继续。可酌情同时给予CF片30mg，每日三次。加用CF 片时，UFT和FT207均应减量。 2．2．4化疗适应症
①Dukes’B、C期病人术后辅助化疗 ②局部化疗
③晚期或术后转移复发病人作姑息性化疗 2．2．5 化疗中注意要点
在使用氟尿嘧啶治疗中应密切注意造血系统和消化系统反应，如出现腹泻、血象降低及口腔炎、口腔溃疡等毒性反应，需改变治疗计划或应立即停止化疗，并予处理。 2．3 放射治疗
2．3．1 术前放疗：术前照射能使肿瘤体积缩小，使已经转移的淋巴结缩小或消失，减轻癌性粘连，降低肿瘤细胞活力及闭合脉管，故适用于控制原发灶及改变Dukes分期，并有利于提高手术切除率，减少复发率和医源性播散。
2．3．2 术中放疗：术中疑有肿瘤残留处和不能彻底切除处，用β射线进行一次大剂量照 射。
2．3．3 术后放疗：适用于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤细胞残留者。有计划的 术后放射应作银夹标记，以便缩野加量。
2．3．4 姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。 2．3．5 放疗禁忌症： 1)严重消瘦、贫血者。 2)严重心肾功能不全者。 2)严重感染或脓毒血症者。 4)局部已不能忍受再次放疗者。
5)白细胞低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80/L，一般暂停放疗 2．3．6 外照射技术：
(1)靶区 术前放射：直肠癌的靶区包括直肠肿瘤、直肠的腹膜后组织和肿瘤部位的第一 站淋巴引流区(直肠旁淋巴结、直肠前淋巴结及痔上、痔中淋巴结、直肠系膜部位淋巴结等)。 术后照射：靶区为后骨盆或术中所见明显的临床或亚临床区域。 (2)体位 常规取仰卧位，双手放在胸前。也可俯卧位，双手放在两侧。
(3)定位 在模拟机下根据钡灌肠片、CT片及MRI片定位。对已手术病人需了解手术记 录(如在病变部位是否放置金属标记)，对原发肿瘤及肿瘤床位置、浸润的淋巴结区域作全面了 解，以便决定区域性放射的范围。
(4)照射野 目前一般的区域性放射有四野照射、三野照射或两野照射。一般多主张采用 四野或三野照射，照射范围应包括真骨盆壁。
前后野对穿照射：前后野的放射范围上界在腰骶关节，如盆腔中部有淋巴结受侵时，其高 度要升到第4、5腰椎椎间盘处。下界视肿瘤部位而定，上中段直肠癌照射的下界于肛管中点； 下段直肠癌的下缘应包括肛门口；根治术后病人下缘包括会阴下缘1．5cm。两侧界的范围一 般在耻骨弓状线最宽处外2cm，术后无淋巴结转移的病人，可缩小为1-1．5cm。其矩形野的两个上、下角均应适当保护。
四野照射：前后野同上，侧野的照射范围其上下缘与前后野相同，后缘包括骶骨外0．5cm 的软组织，前缘包括膀胱后壁，一般在股骨头中点。
三野照射：即用一个后野，两个前斜野。两个斜野的中心轴成120°夹角，并在后野的中心轴上；也可一个后野，加两个侧野，侧野可根据TPS采用30°～45°的楔形滤板，使剂量分布均匀。 对于低位、体积较大的直肠癌，或根治术后会阴部复发结节，亦可采用会阴野。可使用高能X线或电子束，在肛门处设野照射，同时需采用三野或四野区域性外照射。 (5)剂量 术前照射：
45Gy／20～25次／4．5～5周(单纯放疗)，或20Gy／10次／2周(加热疗)。放射后休息2周再手术，以便充分利用放射引起的直接组织水肿，使手术时组织分离和切除均较为方便。 术后照射或单纯外照射：
先用常规野照射，剂量为45Gy／20～25次／4．5～5周，然后对原发灶或复发、残留病灶缩野追加10～25Cy，总量55～70Gy／25～35次。如已行术前照射，则应减去术前照射剂量。 2．3．7 腔内放射治疗
腔内近距离放射治疗一般应配合外照射进行。当外照射量达45～50Cy／4．5周后，局部如 仍有残留的表浅小病灶，可加腔内近距离放射治疗，每次5～7Gy，每周一次，共3～4次，总量20～25Gy。 2．4 其他治疗
2．4．1 热疗：多联合化疗(热化疗)或放疗(热放疗)治疗不能切除的晚期或复发性直肠 癌。据有关研究显示，42℃高温联合化疗或放疗有明显协同作用，治疗后残存的癌细胞生长缓慢、分离指数减少及繁殖能力下降，病人骶尾部疼痛减轻，病灶发展得到控制。
2．4．2 内分泌治疗：对年轻患者(30岁以下)或大肠癌组织ER>10fmol/g者可用三苯氧胺(Tamoxifen)，10mg／次，每天两次，连服1年。
2．4．3 中医中药：根据病人具体情况，辨证施治。大肠癌在初期阶段多呈湿热蕴结，继则出现气滞血瘀，故早期正气尚存时应以清热利湿，化瘀解毒为主。病至后期，可出现脾肾阳虚，肝肾阴虚，气血亏虚的表现，后期应以扶正为主，祛邪为辅，以温补脾肾，滋肾养肝，补充气血为基本法则。在辨证施治的同时，可适当选加抗癌中药，常用的抗癌中药有苦参、白花蛇舌草、凤尾草、半枝莲、蜈蚣、败酱草、生苡仁。常用的方剂为地榆槐花散、参苓白术散、附子理中汤、八珍汤等。
2．5 肠造口康复治疗 2．5．1 术前心理治疗
1)造口治疗师或主管护土与患者间建立融洽的关系。
2)向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。此外，还可以通过使用幻灯、录像等设施及派发肠造口护理手册，使病人认识到
造口手术只是将排便出口由肛门移到腹部，对消化功能无大影响，只要学会如何护理肠造口，正确使用造口器材，保持乐观的人生，使肠造口带来的不便减至最低限度。
3)争取患者家庭及亲属关系的支持。让患者的家庭也尽可能参与护理，确保他们得到所 需信息。
4)向患者介绍经历相同手术的造口病人的成功例子，以现身说法的形式，让患者亲眼看 到重返社会健康地生活着的造口人的身影。让患者愉快接受手术。 5)提供咨询的机会。
6)评价病人对手术的态度，探讨其对即将拥有造口的感受，针对问题对症处理。 2．5．2 肠造口术前定位
术前医生、护士或造口治疗师、家属及病人应共同选择造口部位。 2．5．3 肠造口术后护理
1)术后第一天开放人工肛，要注意观察造口的血运情况。正常肠造口粘膜色红润有光
泽，似口腔粘膜，富有弹性。轻轻摩擦不易出血，大力摩擦可见鲜红点。如肠造口外观粘膜苍白色时，提示病人血红蛋白过低，颜色青紫，暗红，发灰甚至发黑说明造口缺血，应立即采取相应措施处理并报告医生。缺血坏死多发生在术后24～48小时，所以术后每天，特别是头两天要注意观察造口的血运情况是十分重要的。
2)肠造口术后2～5天可见造口水肿，一般不用处理，一周后便慢慢消失。如严重造口水肿，造口底板的圈位要略大些，以免划伤肠粘膜。
3)术后肠造口用碘仿纱围绕，目的是有效防止造口感染，又可以防止造口边缘出血。一 般72小时拆除，拆除前注意不能使用汞剂，以免产生碘化汞。
4)注意肠造口的排气，排便情况。回肠造口功能恢复多在48～72小时内，乙状结肠造口通常在术后4～5天开始恢复排气。如无排气或进食后无排便，并出现腹胀痛，呕吐等症状，可能为肠粘连，应暂禁食，并协助其翻身，加强床上活动，以促进肠蠕动。可协助医生从造口插人大号尿管注入石蜡油约20毫升，必要时停留胃管负压吸引。
5)肠造口周围有疤痕者需防止发生造口狭窄，应及时扩肛(用食指带上指套涂上润滑油 后徐徐人至第二关节处，在造口内停留5～10分钟。预防性每周2～3次，治疗性每日1～2 次)，一般一周后进行。由医护人员示范后教会病人自己做。
6)示范、教会病人及家属更换造口袋。拆线前(7～10天拆线)，每日两次肠造口护理由护士执行，并请病人及家属一起参加，通过护士的实例示范，给病人一个“如何进行护理的具体印象”，当病人生活能自理后逐步教会处理造口，出院前基本学会自我护理。
7)造口器材选择。选择造口用品的标准必须具有轻便，透明，防臭，防漏和保护周围皮肤的性能，病人配戴合适。而且要根据肠造口的位置及经济能力综合考虑。但术后早期的造口器材应选择末端开口的两件式便袋，袋壁应透明，以便护士不动造口器材便可观察造口的颜色同时方便护理，即使卧床病人也能掌握末端开口的开关，增强患者的自信心。出院后可根据个人的喜爱及具体情况选择。 8)注意保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。
9)长期服用抗生素，免疫抑制剂和激素的患者，应特别注意肠造口部位念珠菌感染。 五、随 访
术后患者应定期复查，密切观察病情变化?术后头两年，应每三个月复查一次，2年后半年复查一次，5年后1年复查一次。复查内容包括：询问病史、体检、血常规、肝功能、CEA、CA19—9、胸片、腹部B超、钡灌肠，纤维肠镜应半年至一年复查一次，连续三次均正常时，改为2～3年一次。
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