甲方： ，男， 年 月 日出生， 幼儿园学生。
甲方法定监护人：
乙方： 幼儿园，地址： ，营业执照号码： 负责人：
幼儿园投资人：
年 月 日（星期 ） 时 分，在 （幼儿园具体地址）乙方办学场所内 ，因为乙方工作人员疏于看护管理，甲方在 过程中摔倒，致其面部着地嘴部磕伤，瞬间鲜血直流，经查看，甲方磕掉 颗牙齿。事后，甲方在乙方老师的陪护下到 医院就诊治疗。现甲乙双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商达成如下协议：
一、乙方愿一次性赔偿甲方医疗费、交通费、营养费、误工费等合计人民币 元。（除乙方已经支付过的 元医疗费外，乙方自愿再赔偿甲方元。）上述费用，在签订本协议之时，由乙方一次性支付给甲方。
二、因甲方是四岁儿童，经过医生诊断，此次磕伤会导致甲方在换牙期长出的新牙出现畸形，需在换牙期时进行多次矫正手术进行修复才能正常发育。因这次事故导致甲方在换牙期期间预计发生医疗费、矫正费等治疗的必要费用，均由乙方承担，以医院发票为支付依据。
三、因为距甲方换牙期还有3年左右的时间，期间如发生甲方停业、终止营业等情形，换牙期期间所需医疗费、矫正费等必要费用，均由乙方投资人承担该笔费用。
四、本协议非一次性终结处理协议，乙方需履行完此次赔偿义务和支付完甲方换牙期时的矫正费、医疗费等费用后，甲乙双方之间不再有任何权利、义务关系。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，均是双方真实的意思表示，且公平、合理。
六、甲乙双方各执一份，经双方签字后生效，甲乙双方应以此为据，全面履行本协议。
甲方： 乙方：
甲方法定监护人： 负责人：
电话：投资人： 电话： 电话：
年 月 日 年 月 日
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